psycholog - psychoterapeut

a. ÚVOD

Svět a svoboda depresívního člověka jsou zúženy na minimum. Tíha lidského údělu se stává v depresi nesnesitelnou proto, že není sdílena s druhými, což uvrhuje člověka do samoty a izolace, jež jsou zároveň trestem. Nemocný lituje minulosti, popírá budoucnost, anticipuje svůj zánik, znehodnocuje svůj život. Sociální okolí popuzuje jeho ztráta vůle, cítí se ohroženo „nakažlivostí“ jeho pesimismu. Postižený signalizuje, že úsilí všech okolo je zbytečné (36, 58).
Psychofarmaka a biologické metody se snaží upravit biochemické podmínky nezbytné k tomu, aby člověk mohl navázat na ztracenou či oslabenou identitu a kontinuitu svého života, vztahy k sobě i druhým. Aby byly biologické procesy smysluplné, musí organicky korelovat s ostatními životními oblastmi. Životní praxe člověka se uskutečňuje spolu s ostatními lidmi ve společně sdíleném světě společným soužitím (59) .
Psychoterapie je přístupem navracejícím nemocného do mezilidského kontextu. Ať už konkrétní psychoterapeutické postupy vycházejí z jakýchkoli teoretických zdrojů, jako nejzásadnější se jeví terapeutický vztah, což lze u psychoterapie považovat za obecně platné (52). Klíčový význam má psychoterapie u nemocných trpících lehčí až středně závažnou depresí, zvláště pak, jsou-li narušeny interpersonální vazby, jestliže se na současném stavu podílely psychosociální zátěžové momenty, intrapsychické konflikty nebo komorbidita poruchy osobnosti (1). Podpůrné psychoterapeutické vedení spolu poskytováním informací je zcela legitimním postupem i u nemocným s výrazným narušením nálady pohybujícím se v
oblasti těžké depresívní epizody (32, 50). Za významný indikační faktor k psychoterapii se považuje rovněž vlastní přání nemocného (1).

Cíle v psychoterapii deprese

V širším slova smyslu jde o to poskytnout nemocnému naději, oporu, porozumění, vytvořit "přemostění" od sociální izolace ke vztahům. Vybudovat s ním pevný terapeutický vztah, jenž se stane základním kamenem důvěry k ostatním lidem. Jinými slovy, vzbudit u nemocného znovu touhu žít. V užším slova smyslu jde o změny postojů - docílit u nemocného odstup od chorobného procesu, od prožitků viny, od sebekritických úvah. Naučit ho depresi vnímat jako těžkou, ale přechodnou životní krizi, která není fatálně neovlivnitelná. Pomoci mu nahlédnout do vlastních způsobů života a vztahů a nabídnout mu pomoc v problematických otázkách. Naučit jej lepší sociální obratnosti. Poskytnout nemocnému informace o depresi a rady pro případ rekurentních fází, naučit jej rozpoznávat první varovné signály deprese a adekvátně na ně reagovat. Napomoci k dobré compliance s jeho lékařem včetně užívání medikace. Pomoci mu vybudovat si životní perspektivy po odeznění fáze.

Jaké výsledky lze v psychoterapii nemocného s depresí očekávat?

V rámci lege-artis prováděné psychoterapie lze u nemocného očekávat postupný návrat zájmu o život a ústup autoagresívních myšlenek a sebedestruktivních tendencí, stejně jako návrat zájmu o svět a mezilidské vztahy. Dále je možné dosáhnout posílení strategií zvládání těžkostí a problémů v životě, zvýšení sebejistoty a sebevědomí. Psychoterapie umožňuje základní změny v sebepojetí depresívního pacienta. Vede k porozumění depresi jako nemoci se všemi neblahými důsledky pro svobodnou existenci a zároveň k porozumění nutnosti užívat psychofarmaka či podstupovat jinou biologickou terapii v případě její indikace. Pod vlivem psychoterapie je pacient schopen se naučit preventivnímu „antidepresívnímu“ chování.

Psychoterapeutické přístupy v léčbě deprese

Volba konkrétního psychoterapeutického postupu vychází z individuální situace, kterou setkání terapeuta s pacientem vždy je. Je určována nejen tíží pacientovy symptomatiky, ale i jeho preferencemi s ohledem na to, zda upřednostňuje zlepšení symptomů či širší
psychosociální cíle. Konkrétní postup vychází z terapeutického kontraktu a cílů v něm vytyčených. V léčbě depresívní poruchy se uplatňuje více psychoterapeutických přístupů. Z pohledu tzv. “evidence based medicine“ jsou snáze vědecky ověřitelné přístupy zacházející s měřitelnými fakty, („outcome-oriented“ přístupy), což však neznamená, že by jiné přístupy byly méně efektivní (66, 67, 38). Používány jsou zpravidla časově ohraničené terapie s cílem redukce symptomů, jako je kognitivní terapie, behaviorální terapie a kognitivně-behaviorální terapie (3, 4, 20 , 14, 12, 51, 25).
Přístupy více zacílené na terapeutický proces a směřující k osobnostním změnám pacienta a ke změnám jeho interpersonálních vztahů ("process-oriented" přístupy) jsou ze své vlastní podstaty hůře měřitelné a proto často vystupují z obvyklých hranic daných metodologií běžného výzkumu. Je tedy obtížné vyvozovat obecné závěry ze studií hodnotících užití jednotlivých přístupů v praxi. Přesto se depresívním pacientům v tomto kontextu věnuje psychoanalytická psychoterapie, psychodynamická psychoterapie, interpersonální psychoterapie, humanistické a existenciální směry včetně gestalt terapie, logoterapie nebo daseinsanalýzy (10, 61, 16, 2, 8, 54, 22, 42, 56, 28, 14, 7, 45, 30, 5, 53, 21, 18, 11).
Úspěšně se na léčbě deprese podílí i skupinová psychoterapie vedená různými způsoby, ať už strukturovaně ve formě specifických „kurzů“ na zvládnutí depresívních projevů v myšlení, chování a prožívání (tj. v "outcome"-orientaci) (40, 50, 9, 69), v interpersonální orientaci (14, 26, 41), anebo psychodynamicky orientované s důrazem na skupinový proces a skupinovou dynamiku vhodné pro pacienty s lehkým stupněm deprese či s dystymií (44). U hospitalizovaných těžce depresívních pacientů se suicidálními pokusy v anamnéze může pomoci homogenní skupina strukturovaně vedená (68).
Pro depresívní pacienty s úzkostným prožíváním a somatizací mohou být vhodné relaxační techniky, které bývají většinou součástí širšího terapeutického programu (65, 63).

Role psychoterapeutů

Role psychoterapeuta v léčbě deprese je poměrně náročná. Terapeut by měl mít na vědomí, co a jak se děje v pacientovi, zároveň i co a jak se děje v něm samotném. Měl by dokázat pracovat s protipřenosem (se svými pocity vyčerpání, vyhaslosti, nudy, zloby, apod.). Měl by přijímat projevené emoce - pláč a silnější emoční hnutí, neměl by nutit pacienta k jejich ovládání, potlačování apod. Neměl by se bát otevřít citlivá témata včetně suicidálních úvah; abreakce je významná i v hluboké depresi a vede alespoň ke krátkodobé úlevě a téměř vždy
k prohloubení vztahu a tím k zesílení pacientovy naděje. Měl by dokázat pomoci pacientovi nacházet reálné možnosti vycházející ze současné situace. Měl by si dávat v terapii krátkodobé, zvládnutelné cíle. Za každý sebemenší úspěch a vynaložené úsilí by měl pacienta opakovaně oceňovat. Zároveň jej však v závislosti na tíži deprese k ničemu netlačit, nechtít předčasně překonávat jeho oslabenou vůli a neschopnost činnosti. Pacienti s depresí mají tendenci k nerealistickým očekáváním, často jsou zklamáni pomalým vývojem svého stavu k lepšímu. O to více je zapotřebí vést je k trpělivosti a sami být trpěliví.

Potřeby pacientů

Pacient potřebuje věřit v budoucnost, pocítit lidskou spoluúčast, potřebu uznání a posílení. V tom, že se s ním jako terapeuti setkáváme, vyplňujeme jeho přechodnou prázdnotu. Pacient potřebuje pocítit, že je léčen s pozitivní emoční pozorností, empatií. Potřebuje pocítit zájem o celou svou osobu, ne jen o účinek psychofarmak na jeho stav.

Rozsah psychoterapeutické péče

Léčba pacienta s depresívní poruchou může probíhat ambulantně (klinický psycholog, psychoterapeut) s možnostmi individuální, skupinové nebo systemické psychoterapie, dále formou denních sanatorií (stacionářů) s možnostmi individuální, komunitní a skupinové psychoterapie s arteterapií, relaxací ap. (psycholog, psychoterapeut, arteterapeut, socioterapeut aj.) a v neposlední řadě i za hospitalizace s možnostmi danými psychiatrickým oddělením, klinikou nebo léčebnou. V případě potřeby je možné aktivizovat složky sociálního systému (sociální pracovníci).

Doléčování

Období odeznívající depresívní epizody a následující měsíce jsou dobou křehké stability s riziky relapsu. Je nutné se vyvarovat předčasného ukončení psychoterapie započaté během akutní fáze, zejména, byl-li navázán kvalitní terapeutický vztah s vybudovanou vzájemnou důvěrou. Psychoterapie může být užitečná i během následné (pokračovací a profylaktické) léčby (29), především pak v kombinaci s psychofarmaky (15, 49). Kromě jiného pomáhá
psychoterapie v následné péči prokazatelně zlepšovat compliance pacienta s léky ordinujícím psychiatrem (47). U pacientů s pouhou parciální odpovědí na farmakoterapii může být rozšíření léčby o psychoterapii efektivní strategií proti relapsům depresívní poruchy (1), i když se zdá, že rizika relapsů jsou jsou poněkud lépe kontrolována léčivy, zatímco psychoterapie zlepšuje spíše sociální a pracovní adaptaci pacienta (51). Jsou rovněž podložené zprávy o vlivu psychoterapie na prodloužení období mezi jednotlivými depresívními epizodami v průběhu pokračovací a profylaktické léčby (17).

Možnosti změn forem a kombinace forem psychoterapie

Kromě možností kombinace jednotlivých psychoterapeutických metod - kupř.skupinové kognitivně behaviorální terapie s Jacobsonovou progresívní myorelaxací a podpůrnou psychoterapií) (63, 69) nebo kombinace psychodynamického a systemického přístupu (37), je možná i kombinace forem psychoterapie. V případě kombinace skupinové terapie s individuální může jít o spojenou terapii, ve které vede pacienta jeden terapeut v individuální a jiný ve skupinové psychoterapii, anebo o kombinovanou terapii, v níž je pacient léčen stejným teraputem souběžně v individuální a skupinové terapii. Výhody jsou spatřovány jednak v celkové intenzifikaci léčby, jednak v možnostech větší individuální podpory u těch, kteří se z důvodu závažnosti svého stavu nejsou schopni efektivně účastnit skupinového procesu. Navíc je v možnostech přikombinované individuální terapie bližší sledování suicidálních pacientů. Kombinace skupinové terapie s individuální (v obou výše uvedených variantách) navíc podle dostupných pramenů snižuje počet členů, kteří ze skupin předčasně odcházejí (68, 57).

Kombinace psychoterapie s psychofarmaky

Dnes je již považováno za prokázané, že kombinace a součinnost farmakoterapie s adekvátní psychoterapií přináší lepší výsledky, než oddělené a samostatné používání jednotlivých metod. (58, 49, 1, 15, 55, 6). Z praktického hlediska se farmakologické a psychoterapeutické přístupy vzájemně doplňují; psychofarmaka zlepšují svým účinkem psychologickou dostupnost nemocného a umožňují tak navázání terapeutického vztahu, psychoterapie zase zlepšuje spolupráci pacienta při užívání léků. Kombinace psychoterapie a farmakoterapie je na místě zejména při depresi se současným výskytem psychosociálních problémů,
intrapsychických konfliktů, interpersonálních potíží nebo komorbiditě s poruchami osobnosti. Rovněž u pacientů s anamnézou pouze částečné odpovědi na farmakoterapii či psychoterapii, nebo při špatné compliance pacienta (1). Podle některých srovnávacích studií je léčba antidepresivy účinnější než psychoterapie u těžce depresivních pacientů (14), některé novější metaanalýzy však ukazují na účinnost srovnatelnou (13). Proti placebu mají psychoterapeutické přístupy jednoznačný efekt (9, 14).

b. FORMY PSYCHOTERAPIE

ba) Individuální psychoterapie

i. Úvod - cíle a přístupy

V individuální psychoterapeutické praxi se zpravidla využívá postupů a strategií, které zohledňují individualitu pacienta - jsou mu tak říkajíc ,,ušity na míru.“ Cílem psychoterapie by nemělo být lpění na předem připravených šablonách vycházejících z příslušných teorií, do nichž se vkládá konkrétní „případ“, ale co nejužší lidský kontakt s nemocným opřený o dobrou znalost jeho konkrétní životní situace. Jen tak je psychoterapeutická péče plně účinná a skutečně smysluplná.
Následující přehled přístupů si neklade za cíl vyjmenovat beze zbytku metody všech používaných psychoterapeutických směrů, ale nastínit jejich společné transteoretické průsečíky. Za změnami v jednotlivých psychických kvalitách často stojí více rozličných postupů, než je možné uvést. Současné trendy v psychoterapii směřují ke vzájemnému sbližování a integraci - v závorkách uvedené směry lze chápat pouze jako nejčastější nositele uvedených postupů (33, 52, 32, 50, 61, 42, 56, 18, 11, 65, 43, 39, 1, 31)

Psychoterapeutické přístupy, jejich cíle a orientace (přehled)

Podpora pacienta, vybudování pevné terapeutické aliance a zprostředkování naděje (všechny směry);
změny v prožívání - uvědomění a přijetí emočního prožitku, dosažení nových emocionálních odpovědí, ventilace, abreakce, katarze (všechny směry); práce s aspekty viny a studu, biografické aspekty narušených vztahů rodič-dítě, tematizace problému odloučení a ztrát (analytické a dynamické směry); emočně-korektivní zkušenost (interpersonální a dynamické směry); důraz na expresi emocí (gestalt terapie);
změny v myšlení - kognitivní zpracování emocí, zvědomování depresívně zkresleného myšlení a stereotypních kognitivních schémat (všechny směry); edukace a učení se novým vzorcům myšlení (kognitivní směry a KBT); kognitivní tematizace nevědomých obranných mechanismů, vytváření náhledu na to, jak pacient zachází se ztrátou a zklamáními a jak je proměňuje v sebeobviňování a pocity viny, práce na zvládání vnitřních konfliktů, uplatnění dlouhodobých mechanismů učení (behaviorální, ale i analytické směry);
změny v sebepojetí - odstranění inkongruencí mezi traumatickými zážitky a sebeobrazem, zvědomění, zpracování a integrace traumatických zážitků a neodtruchlených ztrát racionalizovaných negativním myšlením (analytické, dynamické, humanistické a existenciální směry); povzbuzování sebeakceptace a posilování sebevědomí, sebedůvěry a sebeúcty, podpora self a jeho vývojových možností (humanistické a existenciální směry); učení se asertivitě a sociálním dovednostem (především behaviorální směry a KBT);
změny v postojích - k sobě samému, ke světu, ke vztahům, následné změny v chování a jednání (všechny směry); orientace na životní smysl a žebříček hodnot, důraz na svobodu a převzetí zodpovědnosti za svůj život (humanistické a existenciální směry);
změny v chování a jednání – zvědomování rigidních a stereotypních vzorců chování a projevů v jednání (všechny směry); náprava cestou učením novým aktivnějším způsobům chování a jednání (behaviorální směry a KBT);
změny v interpersonálních vztazích – zaměření se na sociální síť pacienta, zkoumání vlivu interpersonálních vztahů na depresi, stejně jako vlivu deprese na vztahy, zpracování a řešení aktuálních konfliktů a obtíží v mezilidské komunikaci, zkoumání prožívání a zkušenosti z důležitých vývojových vztahů i ze vztahů současných (interpersonální, dynamické a systemické směry); zlepšování komunikačních a sociálních dovedností (interpersonální psychoterapie, behaviorání směry a KBT, systemické směry); redukce sociální izolace (všechny směry);

ii.Nežádoucí účinky individuální psychoterapie

Vedlejší účinky psychoterapie můžeme velmi nepřesně odhadnout či ,,změřit“ v klinických studiích podle počtu pacientů, kteří psychoterapii nedokončili.To však může být dáno různými faktory, jež je těžké postihnout v celé šíři, natož uspokojivě předvídat (1). Obecně lze za nežádoucí jev v psychoterapii považovat indoktrinaci pacientů teoriemi jednotlivých psychoterapeutických škol a jejich žargonem - „ňúspíkem“ odtrženým od reality a kontextu pacientova životního příběhu. Patří sem rovněž plošné a neindikované užívání určitých metod, jako jsou ty, co zdůrazňují pouze egoismus, osobnostní růst nebo asertivní sebeprosazování a jsou silně poplatné soudobým společenským trendům.
V rámci individuální (i skupinové) psychoterapie deprese se může stát osudným chybné načasování postupů nezohledňující fázi a tíži poruchy. Příliš brzká aktivizace depresívního pacienta může posílit jeho pocity insufícience a nekompetentnosti a vést až k fatálnímu konci suicidiem.
K faktorům snižujícím rizika poškození pacientů psychoterapií lze počítat jak odbornou erudici psychoterapeuta a jeho lidskou kvalitu, tak i přesnou indikaci a pečlivé a průběžné hodnocení pacientova stavu.

iii. Použití individuální psychoterapie

Psychoterapii samotnou lze aplikovat již v úvodu léčby nemocných s mírnou, eventuálně středně těžkou depresí, přičemž se pacientovy preference týkající se jednotlivých psychoterapeutických přístupů stávají významnou složkou v rozhodování o konkrétním postupu. Stejně tak faktory jako je kojení, těhotenství, či plánovaná gravidita se mohou stát indikujícími faktory pro psychoterapii v úvodní fázi léčby (1).
Zatímco na úrovni symptomů můžeme pozorovat změny již během prvního roku terapie, změny týkající se interpersonální problematiky se dají zjistit mnohem později.

Indikační a kontraindikační kritéria

Při výběru plánované psychoterapie rozhoduje především forma a hloubka deprese, komorbidita, inteligence a osobnost pacienta. Nesmíme pochopitelně zapomínat na pacientovo přání.
Druh a závažnost psychopatologie spoluurčují přístupnost nemocného psychologickým zásahům. Komorbidita zpravidla modifikuje terapeutické postupy - kupř. pro pacienta s poruchou osobnosti lze připravit dlouhodobý terapeutický plán zahrnující i období remise a zaměřující se na hlubší strukturální změnu osobnosti. Pro somatizující či úzkostně depresívní pacienty je vhodné přikombinování relaxace, rehabilitačních procedur atp. Důležitým modifikujícím činitelem je i vztah symptomatologie k aktuálním vztahovým konfliktům a problémům a těžkostem v životě. Absolutní kontraindikace k individuální psychoterapii depresívních nemocných neexistuje. Vždy má smysl se pokusit alespoň o citlivé psychoterapeutické vedení, když už se nejedná přímo o systematický proces.

bb) skupinová psychoterapie

i. Úvod - cíle a přístupy

Některé práce poukazují na to, že skupinová terapie depresivních poruch se ve své účinnosti podstatně neliší od individuální terapie (62). Zejména lehčí formy deprese jsou dobře léčitelné skupinovou terapií (64, 23).
Vzájemná odlišnost a různorodost názorů i touha se ve skupině prosadit je pro depresívní pacienty problémem. Mají spíše tendence ke splynutí, závislosti, obětování se a přizpůsobení. Mohou však časem tento odpor proti individuaci i ohraničení se vůči ostatním ve skupině nahlédnout a získat důležitou korektivní zkušenost, že vyjádření nespokojenosti či protichůdného názoru nevede vždy k odmítání ostatními, nýbrž že si svou samostatností a nezávislým chováním získají dokonce respekt. Skupinová psychoterapie může být pro depresívní pacienty přínosná tím, že zde získají emoční podporu, zpětnou vazbu, náhled, korektivní emoční zkušenost, nové informace a sociální dovednosti. Mohou v atmosféře bezpečí a důvěry odreagovat své emoce, mohou zde prolomit svou izolaci a znovu zakoušet spolubytí s ostatními lidmi.

ii. Nežádoucí účinky skupinové psychoterapie

Již sama určitá plošnost a neindividuálnost terapeutického zásahu v terapeutické skupině je nevýhodou, jež se může změnit v nežádoucí účinek při nepřesné indikaci pacienta do skupiny či přehlédnutí nebo ignorování jeho individuálních potřeb. Pacienti s těžkou depresí a suicidálními sklony nejsou pro skupinovou terapii indikováni, míra jejich potřeby všestranné a specifické péče včetně farmakologické je příliš vysoká. Určitou výjimkou může být speciálně sestavená homogenní skupina s pevnou strukturou vedení (viz níže).

iii. Použití skupinové psychoterapie

Obecné poznatky o použití skupinové psychoterapie jsou obsaženy v úvodní kapitole o psychoterapii depresívní poruchy (viz tam).

Indikační a kontraindikační kritéria

K indikačním kritériím pro individuální formu psychoterapie (viz výše) se pro potřebu skupinové psychoterapie přidružuje nutnost bazální kompatibility s ostatními členy skupiny a alespoň základní úroveň sociálních dovedností. Za kontraindikaci lze považovat těžký stupeň deprese a akutní hrozbu suicidia. Takto postižené pacienty není vhodné doporučovat do interakční heterogenní skupiny. Pro skupinu je těžké poskytnout jim dostatek pozornosti, kterou vyžadují, hrozba suicidia je stísňující a provokuje větší úzkost, než jsou ostatní členové schopni zvládnout. Neznamená to, že pro ně není vhodná žádná skupinová terapie. Strukturovaná homogenní skupina může poskytovat bazální psychologickou podporu a působit ve smyslu prolomení sociální izolace pacienta při základní psychofarmakoterapii (68, 63). S ohledem na vývoj klinického obrazu a na motivaci je někdy účelné zařadit pacienta podstatně zlepšeného do dynamicky nebo interakčně orientované skupiny (34).
Terapeutická komunita v léčbě deprese
Terapeutická komunita umožňuje pacientům promítat do tohoto společenství problémy z vlastního života, zejména ve vztazích k lidem, dále získávat zpětné informace o působení vlastního chování na jiné, prožívat emoční korektivní zkušenost, nacvičovat adaptivnější formy chování (33). S ohledem na charakter deprese by se měl tento jinak samostatnost
podporující organizační systém vyznačovat principy vzájemné podpory a tolerance s minimálním tlakem na kritiku a výkon. Pacienti s lehkou či střední depresí většinou obstojí v komunitě s jinými, jako jsou lidé s neurotickými či psychosomatickými poruchami (63). Trpělivé zvaní depresívních ke společným komunitním aktivitám může přirozeným způsobem napomoci zvrátit jejich demoralizaci, pasivitu a sociální izolaci. Komunitního uspořádání lze využít jak za hospitalizace, tak v systémech denních stacionářů (48).

bc) Systemická psychoterapie (rodinná, partnerská a manželská terapie)

i. Úvod - cíle a přístupy

Z pohledu systemické psychoterapie může deprese vznikat skoro vždy jen v kontextu vztahu mezi dvěma lidmi. Proto je třeba vždy při léčbě depresívního pacienta zahrnout do terapeutických úvah také partnera (27). Neexistuje žádná pro depresi specifická párová terapie, avšak srovnávací studie ukazují, že zejména manželská spokojenost je párovou terapií výrazněji ovlivněna než individuální kognitivní terapií (46). Systemická párová terapie pracuje mj. s odhalováním a výkladem jevů, jež spouštějí a udržují depresívní symptomatiku v kontextu partnerského (manželského) vztahu a koncentruje se na zlepšení komunikace mezi partnery. Vede prokazatelně ke snížení symptomů u depresivní poruchy a snižuje riziko relapsu (1). Bylo prokázáno, že relapsy deprese souvisejí s kritickými postoji partnerů depresívních pacientů. Srovnáním efektivity systemické párové terapie a farmakoterapie antidepresivy se zabývala tzv. „Londýnská intervenční studie deprese“ (37), jež přinesla povzbudivé výsledky nejen v období léčby samotné, ale i katamnesticky. Tato randomizovaná studie ukázala, že u depresívních pacientů byla párová terapie účinnější, než medikamentózní terapie, a to při stejném objemu vynaložených nákladů.

ii. Nežádoucí účinky systemické psychoterapie

Průvodními jevy terapeutického procesu bývají vztahové krize. Za určitých okolností se mohou odrazit ve zhoršení depresívní symptomatiky postiženého i se suicidálními riziky. Je třeba směřovat pacienta (partnera, rodinu) k odkladu zásadních životních rozhodnutí po čas psychoterapie anebo alespoň do zásadního zlepšení stavu. Ze strany terapeutů je naprosto
nezbytné monitorovat stav a psychické reakce všech osob zúčastněných v terapii a poskytovat podporu, kde je jí třeba.

iii. Použití systemické psychoterapie - indikační a kontraindikační kritéria

Systemické přístupy mají význam zejména u nemocných trpících lehčí až středně závažnou depresí s narušením interpersonálních vztahů v partnerském, manželském anebo rodinném kontextu. Relativní kontraindikací je hluboká deprese se suicidálními sklony vyžadující hospitalizaci pacienta s podpůrnou individuální psychoterapií a farmakoterapií.

bd) Další formy psychoterapie a psychosociální intervence v léčbě deprese

Psychoterapie v rámci hospitalizace

Psychoterapie depresívních pacientů za hospitalizace bývá zahrnuta do psychosomaticko-psychoterapeutických komplexních programů, ve kterých jsou kombinovány různé postupy (psychodynamická terapie, behaviorální terapie, kognitivní terapie, interpersonální terapie), často v kontextu terapeutického společenství a plánovaného a reflektovaného procesu interakce mezi více osobami. Dále bývají v programu zahrnuty relaxace, rodinná a párová terapie, muzikoterapie, ergoterapie, pohybová terapie, rehabilitační cvičení, stejně jako socioterapeutické aktivity (63). Léčba deprese v rámci hospitalizace není, až na ojedinělé kliniky s odděleními pro depresivní pacienty, zaměřená specificky na depresi, ačkoli velká část hospitalizovaných pacientů afektivními poruchami trpí. Indikace k hospitalizaci depresívních nemocných vzniká tehdy, pokud již nedostačují ambulantní metody, ať už při akutních dekompenzacích, v krizových situacích nebo u těžce chronifikovaných průběhů depresívní poruchy s výraznou rekurencí. Stejně tak přichází hospitalizace do úvahy při okolnostech, které vyžadují lékařský dohled (somatická onemocnění, poruchy příjmu potravy, suicidální a sebepoškozující jednání). Smysluplná je hospitalizace i tehdy, pokud multimodání a koncentrovaný postup slibuje výrazně rychlé příznivé ovlivnění depresívní poruchy. Léčba v rámci hospitalizace byla často zkoumána v naturalistických, nekontrolovaných studiích a prokázala dobrou účinnost (19). V německé prospektivní studii (24) byla za kontrolovaných podmínek zkoumána kognitivně-behaviorální terapie a
farmakoterapie u hospitalizovaných depresivních pacientů. Prokázala rovnocennou účinnost obou postupů.

Psychoterapie v rámci denních stacionářů

Hlavní funkcí denních stacionářů (DS) je alternativa či rozšíření ambulantní léčby, alternativa či pokračování hospitalizace nebo dlouhodobá rehabilitace a resocializace pro chronické formy duševních poruch. V těchto zařízeních se systematická psychoterapie kombinuje s další odbornou zdravotnickou a rehabilitační péčí. Léčebný postup DS se podílí na zkrácení doby hospitalizace v lůžkovém zařízení, zamezuje chronifikaci nemoci, přičemž umožňuje pacientům přirozený kontakt s jejich domácím prostředím. Vlastní psychoterapie může probíhat různými formami (skupinová, individuální, rodinná nebo párová) a různou metodikou (psychoanalytická a psychodynamická psychoterapie, kognitivně-behaviorální, empaticko-abreaktivní, relaxačně-imaginativní aj.). Psychoterapeutický program může využívat efekt terapeutické komunity (48).

Další psychosociální intervence

Indikace dalších psychosociálních intervencí vyplývá z konkrétní situace nemocného. Některé skupiny nemocných depresí jsou v tomto ohledu potřebnější než jiné (60). Ze zařízení podílejících se na této pomoci lze vyjmenovat kupř. krizová centra, služby sociální asistence, chráněná a podporovaná práce a bydlení, sociálně – právní poradenství aj.

---

 

Poděkování:

MUDr.Vladislavu Chválovi, prof.PhDr.S.Kratochvílovi, PhDr.O.Marlinové, MUDr.O.Pěčovi MUDr.J.Roubalovi, PhDr.J.Růžičkovi,PhD, MUDr.Z.Sigmundové, MUDr.I.Zedkové, Mgr.P.Krylové

Literatura

1.American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (Revision). Am. J. Psychiatry, 157 (Supl.), 2000, pp.57-64; 68; 71-87; 306-9 [G]
2.Anderson, E.M., Lambert, M.J.: Short-term dynamically oriented psychotherapy: a review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 15, 1995, pp. 503-14 [E]
3.Bareš, M., Praško, J. In: Seifertová, D., Praško, J., Hoschl, C.: Postupy v léčbě psychických poruch. Praha, Academia Medica Pragensis 2004, pp.79; 83-87 [G]
4.Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G.: Kognitive Therapie der Depression. Weinheim: Psychologie Verlags Union, 1996 [G]
5.Beutler, L.E., Engle, D., Mohr, D., Daldrup, R.J., Bergan, J., Meredith, K., Merry, W.: Predictors of differential response to cognitive, experiential and self-directed psychotherapeutic procedures. J Consult Clin Psychol 59, 1991 pp. 333-340 [A]
6.Blackburn, I.M., Moore, R.G.: Controlled acute and follow-up trial of cognitive therapy and pharmacotherapy in out-patients with recurrent depression. Br.J.Psychiatry, 171, 1997, pp. 328-334 [A]
7.Blanco, C., Lipsitz, J., Caligor, E.: Treatment of chronic depression with a 12-week program of interpersonal psychotherapy. Am. J. Psychiat., 158, 2001, pp.371-375 [G]
8.Bond, M., Perry, J.C.: Long-term changes in defense styles with psychodynamic psychotherapy for depressive, anxiety, and personality disorders. Am.J.Psychiatry 161(89), 2004, pp.1665-71 [B]
9.Bright, J.I., Baker, K.D., Neimeyer, R.A.: Professional and paraprofessional group treatments for depression: a comparison of cognitive-behavioral and mutual support interventions. J. Consult. Clin.Psychol., 67, 1999, pp. 491-501 [A]
10.Brockmann, J.,.Schlüter,T Brodbeck, D., Eckert,J.: Die Effekte psychoanalytisch orientierter und verhaltenstherapeutischer Langzeittherapien. Psychoterapeut, 47, 2002, pp.347-355 [B]
11.Condrau, G.:Sigmund Freud a Martin Heidegger, Daseinsanalytická teorie neuróz a psychoterapie. Praha, Triton 1997, pp.102-8 [G]
12.Craighead, W.E., Evans, D.D., Robins, C.J.: Unipolar depression. In: Turnesr, S.M., Calhoun, K.S., Adams, H.E.(eds.): Handbook of clinical behavioral therapy. N.York, John Wileyand Sons, Inc. 1992, pp.99-117 [G]
13.DeRubeis, R.J., Gelfland, L.A., Tang, T.Z., Simons, A.D.: Medications versus cognitive-behavior therapy for severely depressed outpatients: meta-analysis of four randomized comparisons. Am.J.Psychiatry, 156, 1999, pp. 1007-1013 [E]
14.Elkin, I., Shea, T., Watkins, J.T., Imber, S.S., Sotsky, S.M., Collins, J.F., Glass, D.R., Pilkonis, P.A., Leber, W.R., Docherty, J.P., Fiester, S.J., Parloff, M.B.: National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatment. Arch. Gen. Psychiat, 46, 1989, pp. 971-82 [F]
15.Fava, G.A., Rafanelli, C., Grandi, S., Conti, S., Belluardo, P. Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy: preliminary findings. Arch. Gen. Psychiatry, 55, 1998, pp.816-82 [G]
16.Fonagy, P., Clarkin, J., Gerber, A., Kächele, H., Krause, R., Jones, E.R., Perron, R., Allison, E.: An open door review of outcome studies in psychoanalysis, 2002. Elektronicky publikováno na adr.: http://www.ipa.org.uk/research/R-outcome.htm [F]
17.Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Jarret, D.B., Mallinger, A.G., Thase, M.E., McEachran, A.B., Grochocinski, V.J.: Three-year outcomes for maintenance therapies in reccurent depression. Arch.gen.Psychiatry, 47, 1990, pp. 1093-1099 [A]
18.Frankl, V.E.: Lékařská péče o duši. Brno, Cesta 1996, pp.182-188 [G]
19.Franz, M., Janssen, P., Lensche, H., Schmidtke, V., Tetzlaff, M., Martin, K., Woller, W., Hartkamp, N., Schneider, G., Heuft, G.: Effekte stationärer psychoanalytische orientierter Psychotherapie - eine Multizenterstudie. Z. Psychosom Med. Psychother., 46, 2000, pp. 242-258 [D]
20.Gloaguen, V., Cottraux, X., Cucherat, M., Blackburn, I.M.: A metaanalysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. J. Affect. Disord.,49, 1998, pp.59-72 [E] 21.Greenberg, L., Watson., J., Goldman, R.: Process Experiential Therapy of Depression, in Greenberg, L., Lietaer, G.and Watson (eds.): Handbook of Experiential Psychotherapy: Foundations and Differential Treatment. New York, Guilford 1998, pp.227-248 [G] 22.Gruenberg, A.M., Goldstein, R.D.:Mood disorders: Depression. In: Tasman, A., Kay, J., Lieberman, J.A.(eds). Psychiatry. 2-nd ed.Vol.2. Chichester, Wiley and Sons 2003, pp. 1207-1236 [G]
23.Hautzinger, M.: Psychotherapie bei Minor Depression. Psycho 27, 2001, pp. 82-86 [B] 24.Hautzinger, M., de Jong-Meyer, R., Treiber, R., Rudolf, G.A.E., Thien, U.: Efficacy of cognitive behavior therapy, pharmacotherapy, and the combination of both in non-
melancholic, unipolar depression.. Zeitschrift fur Klinische Psychologie 25, 1996, pp.130-45 [B]
25.Hawton, K., Salkovskis, P.M. et al. (ed.): Kognitivně-behaviorální terapie u psychiatrických problémů. Oxford Medical Publ., 1989; 121–168 [G]
26.Hodgkinson, B., Evans, D., O'Donnell, A., Walsh, K.: Compariting the effectiveness of individual therapy and group therapy in the treatment of depression: a systematic review. Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery, Adelaide, 1999, pp. 47-48 [F]
27.Chvála V.: osobní nepublikované sdělení, únor 2005 [G]
28.Karlsson, H., Markowitz, J.C.: Interpersonal psychotherapy in the treatment of depression. Duodecim, 118, 2002, pp.176O-5 [G]
29.Kasper, S,. Zohar, J.: Pharmacotherapy of unipolar depression. In: Kasper S, Zohar J, Stein DJ (eds.) Decision Making in Psychopharmacology. London, Martin Dunitz 2002, pp.1-11[G]
30.Klerman, G.L., Weissman, M.M.: Interpersonal psychotherapy (IPT) and drugs in the treatment of depression. Pharmacopsychiatry 1987;20:3-7 [B]
31.Klimpl, P.: Zahájení v psychodynamické psychoterapii. Psychiatrie pro praxi, 1, 2005,pp.11-17 [F]
32.Kondáš, O., Kratochvíl, S., Syřišťová, E.:Psychoterapia a reedukácia. Martin, Osveta 1989, pp.208-210 [G]
33. Kratochvíl, S.: Základy psychoterapie. Praha, Portál 1997, pp.224-6 [G].
34.Kratochvíl, S.: osobní kontakt, únor 2005 [G]
35.Kratochvíl, S.: Základy psychoterapie. Praha, Portál 2002, pp. 19-270 [G]
36.Kryl, M.: in Pidrman, V., Bouček, J., Kryl, M.:Deprese v interní medicíně.Praha, PCP, 2003, pp.37-39 [G]
37.Leff, J., Vearnals, S., Wolff, G., Alexander, B., Chisholm, D., Everitt, B., Asen, E., Jones, E.,. Brewin, Ch.r., Dayson, D.: The London Depression Intervention Trial - Randomised controlled trial of antidepressants v. couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression living with a partner: clinical outcome and costs. The British Journal of Psychiatry, 177, 2000, pp. 95-100 [A]
38.Leichsenring, F.: Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a meta-analytic approach. Clin Psychol Rev. 21,2001, pp. 401-19 [E]
39.Leitlinie Psychotherapie der Depression. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin (DGPM),Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT), Deutsches Kollegium Psychosomatische Medizin (DKPM), Allgemeine Ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie (AÄGP). AWMF online, dostupné na internetových str: www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/11/051-023.htm [G]
40.Lewinsohn, P.M., Clarke, G.: Group treatment of depressed individuals: the Coping With Depression Course. Advances in Behavioral Research and Therapy, 6, 1984, pp..99-114 [F] 41.MacKenzie, R.R.: Anti-depression interpersonal psychotherapy groups (IPT-G): preliminary effectiveness data. Society for Psychotherapy Research Conference, 1999 [B]
42.Mackewn, J.: Gestalt psychoterapie. Praha, Portál 2004, p.25 [G]
43.Marlinová, O.: nepublikované sdělení, únor 2005 [G]
44.McRoberts, C., Burlingame, G.M., Hoag, M.J.: Comparative efficacy of individual and group psychotherapy: a meta-analytic perspective. Group Dynamics: Theory, Research and Practice, 2, 1998, pp.10-117 [E]
45.Mufson, L., Dorta, K.P., Wickramaratne, P. Et al.: Randomized effectiveness trial of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Arch. Gen. Psychiatry, 61, 2004, pp.577-584 [A]
46.O'Leary, K.D., Beach, S.R.: Marital therapy: a viable treatment for depression and marital discord. Am. J. Psychiatry 147, 1990, pp.183-6 [B]
47.Pampallona, S., Bollini, P., Tibaldi, G., et al.: Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression. A systematic review. Arch. Gen. Psychiatry, 61, 2004, pp. 714-719 [F]
48.Pěč, O., Koblic, K., Lorenc, J., Beránková, A.: Denní stacionáře s psychoterapeutickou péčí. Suppl.2, 2003, pp. 10-16 [G]
49. Praško, J., .Johanovská, E., Klár, I., Pěč, O.,Ondráčková, I., Šípek, J., Prašková, H.: Kognitivně behaviorální terapie a farmakoterapie v léčbě hospitalizovaných pacientů trpících unipolární rekurentní depresí. Česká a slovenská psychiatrie, Supl.2, 2003,pp.103-105 [A]
50.Praško, J., Kyralová, I., Minaříková, V., Prašková, H.:.: Skupinová kognitivně-behaviorální terapie depresí. Praha, PCP, 1998, pp.64-191 [G]
51.Praško, J., Šlepecký, M.:Kognitivně-behaviorální terapie depresivních poruch. Praha, 1995, PCP, p.194 [G]
52.Prochaska, J., O., Norcross, J.,C.: Psychoterapeutické systémy, průřez teoriemi. Praha, Grada Publishing, 1999, pp.394-6 [G]
53.Propst, R.L., Ostrom, R., Watkins, P., Dean, T., Mashburn, D.: Comparative efficacy of religious and nonreligious cognitive-behavioral therapy for the treatment of clinical depression in religious individuals. J Consult Clin Psychol 60, 1992,pp. 94-103 [B]
54.Reck, C., Mundt, C.: Psychodynamic therapy approaches in depressive disorders. Pathogenesis models and empirical principles. Nervenarzt. 73, 2002, pp. 613-9 [F]
55.Reynolds Ch.F., Frank, E.,. Perel, J.M., Imber, S.D., Cornes, C., Miller, M.D., Mazumdar, S., Houck, P.R., Dew, M.A., Stack, J.A., Pollock, B.G., Kupfer, D.J.: Nortriptyline and Interpersonal Psychotherapy as Maintenance Therapies for Recurrent Major Depression. A Randomized Controlled Trial in Patient Older 59 Years. JAMA 281,1999, pp. 39–45 [A]
56.Roubal, J.: Gestalt přístup v terapii deprese. Konfrontace, 1, 2004, pp.31-6 [G]
57.Rutan, J., Alonzo, A.:Group Therapy, Individual Therapy, or Both? Int.J.Group Psychotherapy, 32, 1982, p. 267-82 [G]
58.Růžička, J.: Psychoterapie, poznámky k jejím určením a přesahům, část 1. Konfrontace 4, 2002, pp.165-170 [G]
59.Růžička, J.: Psychoterapie, poznámky k jejím určením a přesahům, část 2. Konfrontace 1, 2003, pp. 19-25 [G]
60.Scogin, F., McElreath, L.: Efficacy of psychosocial treatments for geriatric depression: a quantitative review. J. Consult. Clin. Psychol., 62,1994, pp.69-74 [F]
61.Šebek, M., Mahler, M., Buriánek, V.: Psychoanalýza a psychoanalytická psychoterapie. Česká a slovenská psychiatrie, 2003, Suppl.2, pp. 32-37 [G]
62.Toseland, R.W., Siporin, M.: When to recommend group treatment: a review of the clinical and research literature. Int. J. Group Psychotherapie, 36, 1986, pp. 171-201 [F]
63.Vančová, M., Kryl, M., Bouček, J.: Skupinová kognitivně–behaviorální terapie deprese – přínosy a limity. Psychiatrie, 1, 2001, Suppl. 4, pp. 19-21 [G]
64.Vandervoort, D.J., Fuhriman, A.: The efficacy of group therapy for depression: a review of the literature. Small Group Res 22, 1991, 320-38 [F]
65.Vymětal, J: Úvod do psychoterapie. Praha, Grada Publishing 2003, pp.78-79 [G]
66.Wampold, B., Minami, T., Baskin, T., Tierney, S. : Review: Cognitive therapy may be no more effective than other bona fide psychological therapies for depression. A meta-
(re)analysis of the effects of cognitive therapy versus `other therapies' for depression. Journal of Affective Disorders, 68, 2002,pp.159–165 [F]
67.Watson, J.C., Gorddon, L.B., Stermac, L. et al.: Comparing the effectiveness of process-experiential with cognitive-behavioral psychotherapy in the treatment of depression. J.Consult.Clin.Psychol., 71, 2003, pp.773-81 [A]
68.Yalom, I.,D.: Teorie a praxe skupinové psychoterapie. Hradec Králové, Konfrontace 1999, pp. 263 491-3; 541-63 [G]
69.Zedková, I., Kryl, M., Gabryšová, J.: The Effectiveness of Cognitive-Behavioral Therapy in Depressive Disorders Treatment. Acta Univ.Palacki, Olomouc, Fac. Med., Vol 144, 2000, p.65. [G]